FAXオーダー

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Fax : 0120-878-0277　　注文日 　年　 月 　日

・ご　希　望　の　商　品(ご希望の商品をまるで囲んで下さい)
しょこら	5,000円　8,000円　10,000円　　　　　　個 　ご希望のしょこら→
ショプリ	3,800円　7,000円　　　　　　　　ご希望のショプリ→
ショコプリ	5,000円　8,000円　10,000円
カスタムプリ	5,000円　8,000円　10,000円
アレンジメント	3,500円　5,000円　8,000円　10,000円　　　　　　個
花　　束	3,500円　5,000円　8,000円　10,000円　　　　　　 個
バラの花束	3,500円　5,000円　8,000円　10,000円　　　　　　 個 もしくはバラの本数　　　本
その他	ご予算　　　　　　円
ご要望
用　　途	お誕生日、記念日、ギフト、その他( 　　　　)
お支払い方法	ご希望の支払い方法に○をお付けください コンビニ・郵便振替・クレジットカード・銀行振込
クレジットカード申込	※上記のカ−ド以外はご利用頂けません。 ・カード種類　→ ・ご名義　→ ・カ−ド番号16桁　→ ・カ−ドの有効期限　年　月　→
メッセージ・ご要望 その他のご予算

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