FAXオーダー

フラワーギフト花小町

・ご　希　望　の　商　品(ご希望の商品をまるで囲んで下さい)
しょこら	5,000円　8,000円　10,000円　　　　　　個 　ご希望のしょこら→
ショコプリ	5,000円　8,000円　10,000円
カスタムプリ	5,000円　8,000円　10,000円
アレンジメント	3,500円　5,000円　8,000円　10,000円　　　　　　個
花　　束	3,500円　5,000円　8,000円　10,000円　　　　　　 個
バラの花束	5,000円　8,000円　10,000円　　　　　　 個 もしくはバラの本数　　　本
その他	ご予算　　　　　　円
ご要望
用　　途	お誕生日、記念日、ギフト、その他( 　　　　)
お支払い方法	ご希望の支払い方法に○をお付けください コンビニ・郵便振替・クレジットカード・銀行振込
お得なクレジットカード	※上記のカ−ド以外はご利用頂けません。 ・カード種類　→　　　　　・ご名義　→ ・カ−ド番号16桁　→　　　　　　　　　　　・カ−ドの有効期限　年　月　→
メッセージ・ご要望 その他のご予算

お届けまでに日数がないとご指定の日に届けられないことがあります。